国家医保局：进一步规范医保药品外配处方管理

2024 年 10 月 16 日，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》，进一步规范医保药品外配处方管理。其主要内容包括：

规范定点医疗机构处方外配服务：

明确外配服务方式：已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务，且支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。

处方留存要求：定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于 2 年。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。

监督与举报：定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。

加强定点零售药店外配处方管理：

审核与反馈：定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。

存档要求：已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于 2 年。

药品追溯：定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

强化医保药品处方流转管理：

支付范围规定：原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。

协议管理与监督：各地医保部门要将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间 “对账”，对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

加快推进电子处方中心建设：

建设要求与时间节点：各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。自 2025 年 1 月 1 日起，配备 “双通道” 药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转 “双通道” 药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过 3 个月。

与智能监管衔接：医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。

集中开展医保外配处方使用专项治理：

检查范围与时间：统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024 年 12 月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊 “两病” 用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

检查方式与处理：依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。

国家医保局此次规范医保药品外配处方管理，旨在加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为，保障参保人合法权益和医保基金安全。