医保基金穿透式监管成为可能

医保基金穿透式监管成为可能，主要得益于以下几方面因素：

信息技术的发展与应用：

大数据平台的建立：全国医保信息平台的全面建成以及不断完善，实现了全国医疗保障信息的互联互通。医保信息数据丰富且覆盖面广，包含了参保人、用人单位、医院药店、药耗企业以及药品耗材等多方面的医保相关信息，为监管提供了海量的数据基础。通过对这些数据的深度挖掘和分析，可以及时发现医保基金使用中存在的异常情况，比如费用结构异常、病种费用差异等问题，从而提升监管的前瞻性、精准化和智能化水平。

人工智能技术的助力：人工智能算法能够对复杂的医保数据进行快速处理和分析，识别出潜在的风险和异常模式。例如，利用机器学习算法可以构建预警模型，筛查出有欺诈嫌疑的患者信息或医疗机构的异常行为。像上海医保局的 “DRG/DIP 循证轨迹” 预警模型，就是创新应用算法对住院病例医保结算数据进行分析，发现医保支付改革下的新老问题。

药品追溯码系统的应用：药品追溯码如同药品耗材的 “电子身份证”，通过对追溯码信息的采集和分析，可以掌握药品的流向和使用情况。一旦发现药品追溯码重复等异常情况，就可能存在 “回流药”、假药或是药品串换等问题，为医保基金监管提供了新的线索和手段。

监管体系的不断完善：

监管制度的逐步健全：政府部门不断加强医保基金监管的制度建设，明确了监管的目标、原则和方法，为穿透式监管提供了制度保障。例如，明确了对医保基金使用的监管要求，规范了医疗机构和参保人的行为，使得监管有法可依、有章可循。

飞行检查的常态化：飞行检查是医保领域穿透式监管的重要形式，检查组来自多部门多领域，专业复合化程度较高，能够深入到医疗机构进行全面检查，发现隐藏的问题。飞行检查的常态化和标准化，有效震慑了违规行为，促进了医保基金的合理使用。

跨部门协作的加强：医保基金监管涉及多个部门，如医保局、公安局、卫生健康委等。各部门之间加强信息共享、协同监管和联合执法，打破了信息孤岛和监管壁垒，形成了监管合力。例如，在打击医保欺诈骗保行为时，公安机关的介入能够增强执法力度，提高案件的查处效率。

理念的转变与提升：

树立穿透式监管理念：医保部门意识到传统监管方式的局限性，开始树立穿透式监管理念，强调不仅要关注医保基金使用的表面现象，更要深入剖析背后的业务实质和风险特征。这使得监管人员能够更加敏锐地发现隐藏的问题，提高监管的准确性和针对性。

专业能力的提升：监管部门不断加强对监管人员的培训和教育，提高其专业素养和业务能力。监管人员对医药卫生全流程法律法规的熟悉程度不断提高，对监管对象内部业务流程的了解不断加深，能够更好地识别违法违规行为，为穿透式监管的实施提供了人才保障。